申 诉 人 被 诉 人
姓 名
或单位名称
姓 名
或单位名称
单位性质
单位性质
法定代表人
姓 名
职务
法定代表人
姓 名
职务
性 别
年龄
性 别
年龄
民族或国籍
用工
性质
民族或国籍
用工
性质
工作单位
工作单位
地 址
地 址
电 话
电 话
邮 编
邮 编
请求事项
事实和理由（包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况）；
此致
×××劳动争议仲裁委员会
申诉人：
(签名或盖章)
年 月 日
附：1. 副本
_份；
2. 物证
件；
3. 书证
件。
注：1. 申请书应用钢笔、毛笔书写或印制。
2. 请求事项应简明扼要地写明具体要求。
3. 事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页。
4. 申诉书副本份数，应按被诉人人数提交。
劳动争议仲裁申诉书