乡镇新型农村合作医疗试行方案

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农民个人出资部分在农民自愿参加的前提下，由镇财政所一次性代收，并开具由省卫生厅统一印制的专用票据。农民缴费工作应于每年11月底完成。
中央、省、市配套资金按资金拨付进度及时划入财政专户。区政府配套资金按年度预算划入财政专户。
农村合作医疗基金必须全额用于参合农民的医疗费用支出，合作医疗基金年度结余资金可结转下年度继续使用，不得改变用途。
（二）资金使用
合作医疗基金的使用坚持以收定支、收支平衡的原则，统筹用于补助参加新型农村合作医疗费用，重点对大病住院费用进行补助，兼顾门诊费用的补助。
合作医疗基金依据其用途可分为家庭账户基金、住院账户基金、大病基金和风险基金四部分。
家庭账户基金占总基金的29.1%，主要用于家庭成员门诊医药费用补助，可节存、结转使用，不得超支，不得抵顶下一年合作医疗个人缴费。住院账户基金占总基金的57.9%，主要用于农民因病住院发生的医药费用补助。大病基金占总基金的8%，主要用于农民因重大疾病住院补助后超额大额医药费用的再次补助。风险基金占总基金的5%，主要用于弥补住院账户基金超支部分。
1、门诊医药费用补助。个人缴费的80%划入家庭账户，归农民所有，用于门诊费用补助，凭门诊医药费用发票和合作医疗证报销。
2、住院医药费用补助。对参加新型农村合作医疗的农民，因大病住院发生的医药费用，农民个人应首先自付一定比例，超出部分按不同等级医院确定报销比例和最高限额。乡镇卫生院自付比例（起付线）确定为150元，报销比例（补偿比）为50%，最高限额（封顶线）为1500元；区级医院自付比例为350元，报销比例为40%，最高限额为3500元；市级医院自付比例为1000元，报销比例为20%，最高限额为8500元；省级医院自付比例为1350元，报销比例为15%，最高限额为120xx元。1人在1年内多次住院，按发生费用最高的一次核报。
符合计划生育政策的农村孕产妇住院正常分娩的一次性补助100元，非正常分娩的医药费按住院医药费用补助。
参合农民住院医药费用补助部分由定点医疗机构按相关规定初审后垫付，再由定点医疗机构定期到区合作医疗经办机构报销。转外住院的医疗费用报销由转出医院审核垫付。
3、重大疾病住院

(www.yf1234.com) 费用补助。参合农民因患重大疾病住院补助后个人负担的医药费用仍然过高，对超出最高限额对应基数的医药费用再给予20%的补助，最高补助不超过10000元。
4、医疗费不予补偿范围：
⑴《甘肃省新型农村合作医疗药物目录》以外的药品费用。
⑵伙食费、营养费、取暖费、陪护费、输血费、交通费、会诊费、点名手术附加费。
⑶工伤、职业病、打架斗殴、服毒、自杀、交通事故（对方所负责任部分、有保险赔付部分）、性病、吸毒等因素造成意外伤害所用的医药费、医疗事故所发生的医药费。
⑷高新仪器检查费、镶牙、配镜、美容、器官移植、近视矫正手术费、装假肢、假眼、助听器、自请医生、自购药品等非治疗性医药费。
⑸计划生育手术，婚前检查，整容、矫形、康复医疗、不孕症、性功能障碍、人流引产住院费、新生儿费用、家庭病床医药费。
⑹各种原因造成的集体性食物中毒所发生的医药费。
⑺有挂名不住院、冒名顶替住院和假住院等欺诈行为的。
⑻未经同意，擅自转院的医药费。
四、医疗服务管理
合理确定合作医疗定点医疗机构，加强定点医疗机构监管。实行一体化管理的村级卫生所、乡镇卫生院、区属医疗卫生单位为区内定点医疗机构；市人民医院以及省级医院为区外定点医疗机构。参合农民可在全区内自主选择定点医疗机构就医，到区外定点医疗机构就医转出医院出具转院证明，区合作医疗经办机构办理审批手续。
合作医疗定点医疗机构要严格遵守各项医疗技术操作规程，规范医务人员诊疗行为，因病施治，合理检查，合理用药，控制医疗费用不合理增长。对有乱检查、乱开大处方、人情方、搭车收费、高价收费、拖延治疗等行为的医疗机构和责任人要严肃处理。对定点医疗机构审核报销医药费用把关不严，违反新型农村合作医疗制度相关规定的，区合作医疗经办机构不予核销，已发生费用由定点医疗机构承担，违规行为严重的取消定点医疗机构资格。

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