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| □ □ | □ □ |7.您或您的配偶是否曾接受验血而得知为艾滋病毒阳性反应? |
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| □ □ | □ □ |8.妇女栏(女性请填写): |
| | | ①目前是否怀孕,若有,怀孕 周? |
| | | ②目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳等不适感觉及异常发现? |
| | | ③目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉及异常发现? |
| | | ④过去曾否患乳房、子宫、子宫内膜移位、卵巢等的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药和 |
| | | 住院手术? |
| | | ⑤过去曾否因异常妊娠、分娩而住院治疗或手术(包括剖腹生产)? |
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| □ □ | □ □ |9.少儿栏(2周岁以下填写) |
| | | ①出生时体重 千克,有无难产、窒息、先天性疾病或畸形? |
| | | ②有无体重不增或增长缓慢?有无肺炎 抽搐、腹泻等疾病? |
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| □ □ | □ □ |10.不良嗜好及过敏史: |
| | | 过去有无使用镇静安眠剂、迷幻药及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品、或有酒精中 |
| | | 毒、药物中毒?有无对某物过敏的历史? |
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| □ □ | □ □ |11.有无职业病,如尘肺、慢性铅中毒等? |
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| □ □ | □ □ |12.有无参加飞行、潜水、拳击、赛车等危险运动或嗜好? |
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| | □ □ |13.被保险人有无吸烟习惯?每天 支,约有 年历史。 |
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| | □ □ |14.被保险人有无饮酒习惯?(若有,请在说明栏内说明酒的品种、酒精度数、每周饮酒数量 |
| | | 及历史?) |
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| | □ □ |15.被保险人有无机动车驾驶执照? |
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| | □ □ |16.家族史: |
| | | 被保险人的双亲、子女、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、肾脏疾病、癌症、血友 |
| | | 病、糖尿病、甲状腺疾病、高脂血症、风湿性疾病、精神病患、肺结核、哮喘、病毒性肝炎、 |
| | | 性病、艾滋病等遗传性疾病? |
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| | □ □ |17.家庭栏:被保险人配偶及子女是否有以上1-12项情况?(附加家庭保单时,请告知) |
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